【서식 제1호】

제안서평가위원(후보자) 등록 신청서

성 명		출생연월일					전문분야
	주 소	(우편번호 )
	전화번호				휴 대 폰
직 장	직 장 명	예)00시/00대학교/00공사			부서명		예)경제진흥과/토목학과/에너지팀
	직위	예)팀장/교수/과장		직급	예)6급/책임		직렬		예)행정직/연구직/교수직
	전화번호				팩스번호
	E-mail
학력사항	취득연월일	학 교			학 위	졸업		전 공
		예)이수․졸업․수료․기타			예)학사·박사
경력사항	근무기간	근 무 처			직 위			주요업무
		최근 5년 이내 경력 기재
자격증 보유현황 *별지(서식4) 사용 가능	취득연월일	자 격 증 명			인가ㆍ관리기관			비 고
		상위등급부터 기재
저서 및 논문 *별지(서식5) 사용 가능	제출연월일	출판사·관련학회			논문명			주요내용
기타사항

위와 같이 ‘제안서 평가위원 등록 신청서’를 제출합니다.

2024.    .      .

신청인 :                 (서명 또는 인)

군산시민발전주식회사 귀중

【서식 제2호】

사전접촉여부 확인(신고)서

업 체 명	사전접촉자	일 시	세부내용

본인은 “새만금 군산시 지역주도형 수상태양광발전사업”의 사업시행자 선정과 관련하여 제안 참여업체의 사전접촉여부를 아래와 같이 확인(신고)합니다.

2024년  월   일

심사위원 또는 소속:
성 명:	(서명 또는 인)

군산시민발전주식회사 귀중

【서식 제3호】

보 안 서 약 서

❍ 사 업 명 : 새만금 군산시 지역주도형 수상태양광 발전사업

본인은 위 사업의 사업자 선정을 위한 평가위원회의 평가위원으로 위촉받아 평가 업무를 수행함에 있어 아래사항을 준수하고 관계 절차에 따라 양심과 도리로 공정하게 수행할 것을 서약하며 이에 본 서약서를 제출합니다.

1. 본인은 당해 평가업무 수행과정에서 습득한 모든 정보를 외부에 누설하지 않겠으며, 외부 누설로 중대한 문제점을 야기시켰을 경우 보안 관계 법령에 의거 처벌받음은 물론 어떠한 제재조치를 당하여도 이의를 제기하지 않을 것입니다.

2. 본인은 이해관계자에게 어떤 부당한 요구를 하거나 금품·향응 등을 제공받지 않겠습니다.

3. 본인은 평가위원으로 수락한 시점부터 평가가 완료될 때까지 공모 참여업체의 관계자와는 어떠한 경우에도 직·간접적으로 개별 접촉하지 않겠습니다.

4. 본인은 당해 평가업무 수행과 관련하여 다음의 제외대상 해당없음을 확인합니다.

- 해당 평가대상과 관련한 용역, 자문, 연구 등을 수행하거나 소속기관(단체) 속한 경우

- 해당 평가의 시행으로 인하여 이해당사자가 되는 경우(대리관계 포함)

- 최근 3년 이내에 해당 평가대상 업체에 재직한 경우

- 소속 단체 및 학회 등이 평가대상 업체로부터 지원받은 후원금이 당해 사업과 직접 연관이 있는 경우

- 그 외 모집 분야 관련 경력 등을 허위로 작성한 경우

5. 평가과정 중 공정성·성실성·청렴성·객관성을 위반할 경우 관계 법령에 따라 책임질 것을 서약합니다.

2024.    .    .

서약자    소     속 :

직위(직급) :          성명 :         (서명 또는 인)

군산시민발전주식회사 귀중

[서식 제4호]

사업제안서 평가위원 서약서

본인은 「새만금 군산시 지역주도형 수상태양광발전사업 사업시행자 선정」 과 관련하여 “사업제안서 평가위원(예비후보) 등록신청서”를 제출하면서 다음사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 본인은 본 사업제안서 평가와 관련하여 평가위원등록 신청 사실 및 평가내용 등에 대하여 제반 보안사항을 철저히 준수할 것이며,

2. 보안사항을 외부에 누출시켜 문제가 발생하는 경우에는 보안관계 법규에 의거 어떠한 제재조치를 받아도 이의가 없음을 서약합니다.

2024.   .   .

소  속 :

직  위 :

성  명 :                   (서명)

군산시민발전주식회사 귀중

【서식 제5호】

제안서 평가위원(후보자) 개인정보 제공 동의서
성 명		생년월일
본인은 「새만금 군산시 지역주도형 수상태양광발전사업 사업시행자 선정」을 위한 제안서 평가에 앞서 아래 목적을 위해 사용되는 개인정보 제공에 동의합니다. 2024년 월 일 동의인 : (서명) 군산시민발전주식회사 귀중
【수집하는 개인정보의 항목】 ○ 군산시민발전(주)는 위 업무처리를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집합니다. - 성명, 생년월일, 주소, 전화번호(휴대폰), 직장, 학력, 경력, 자격증 보유현황, 이메일 【개인정보 수집 목적】 ○ 사업제안서 평가위원(후보자) 선정 및 관리 【개인정보의 파기】 ○ 군산시민발전(주)는 원칙적으로 개인정보 처리목적이 달성된 개인정보는 지체 없이 파기합니다.
개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
【동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용】 ○ 정보주체는 사업제안서 평가위원 선정 및 관리 업무를 위하여 수집하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으면 거부 시에는 평가위원 선정이 제한 될 수 있습니다.
동의거부에 따른 불이익 내용을 숙지하셨습니까? □ 예 □ 아니요

【서식 제6호】

자격증 보유 현황

취득연월일	자 격 증 명	인가ㆍ관리기관	비 고
	상위등급부터 기재

【서식 제7호】

저서 및 논문 현황

제출연월일	출판사·관련학회	논문명	주요내용
	최근 항목부터 기재

【서식 제8호】

평가위원수당 입금의뢰서

⧠ 건명: 새만금 군산시 지역주도형 수상태양광발전사업 사업시행자선정 평가위원회

상기 건에 대한 위원 수당을 아래 본인의 계좌로 입금하여 주시기 바랍니다.

□  은 행 명:

□  계좌번호:

□  예 금 주:

□  주    소:

□  생년월일:

□  연 락 처:

2024.  .  .

의뢰자: 평가위원           (인)

※붙임: 통장사본 1부.

군산시민발전주식회사 귀중